当“狼疮”遇上“噬血” 西安市第五医院风湿免疫科五病区力挽狂澜勇 “战狼”

一阵急促的电话铃声划破了西安市第五医院（陕西省中西医结合医院）风湿免疫科五病区的宁静，急诊科收治了一名由青海省西宁市120送来的一位20岁女大学生患者需要我们立即会诊。花季少女到底身患何病？要不远千里来到我院求医呢？

该患者病史仅有2月，却来势凶猛，以“发热、皮疹”起病，当地医院诊断：1。系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、狼疮血液系统损害、狼疮性心肌炎；2。 新冠病毒感染。当地经抗感染及大剂量激素治疗后，新冠核酸检测转阴，患者体温正常，皮疹消退，但1周后再次出现高热，最高体温达40℃，同时伴有头痛，复查各项病原学检测未见明显异常，由于当地不能明确原因，故远赴千里由当地120转至我院求医。入院后，由急诊科紧急收入我科进一步治疗。

入科后，急查心电图，患者心率波动140-180次/分，急性炎性反应物超高、降钙素原升高、凝血功能严重异常，同时伴有发热、严重头痛，无恶心呕吐。

张薇主任带领科室医护人员对患者病情及时做出评估，狼疮诊断明确，病史较短但多系统受累明确，提示病情危重，立即告病重，请呼吸、心内科会诊后给予积极控制原发病的同时联合抗细菌感染、减慢心率、减轻心脏负荷同时预防真菌、卡肺等支持对症治疗，患者的体温基线、感染性指标较前有所下降，但是凝血功能仍然反复报危急值，患者仍有发热及头痛。到底是神经精神狼疮？合并颅内感染？还是另有端倪？

一个可怕的念头浮现在脑海，“噬血细胞综合征”？会不会可能是这种罕见而凶险的合并症？该患者的三系细胞并不是非常低啊？但是难以控制的高热、严重的头疼、凝血功能严重障碍及甘油三酯升高。于是，我们给予患者复查铁蛋白，结果提示明显升高，与我们的怀疑似乎不谋而合！这也把我们的心揪了起来。

为明确诊断，主管医师李静迅速给她做了骨髓穿刺、腰椎穿刺术，结果脑脊液检查未见明显异常、骨髓找到噬血细胞，居然真的是这种凶险的合并症！看到病理结果让我们都不寒而栗，虽然拨开了迷雾，但我们深知这种合并症异常凶险、进展较快，死亡率极高、预后不佳，治疗非常有难度，面对患者远道而来的信任，我们是否能接受重任，战胜病魔呢？

张薇主任临危不乱，凭着多年丰富的临床经验、深厚的专业知识功底，果断指导治疗，立即按照指南规范，给予丙球冲击封闭抗体、糖皮质激素抗炎、升级抗菌素、联合抗真菌等治疗，在一系列的针对原发病及合并症的治疗下，患者体温逐渐下降，头痛很快得到了控制，炎性反应物、铁蛋白等也逐步降了下来，凝血功能也逐步恢复。家属焦灼的神情终于有所放松，医护人员也舒了一口气，一切仿佛都在往好的方向发展。

然而，正当我们看到胜利“曙光”的时刻，患者突然再次出现高热、寒战伴头疼，此时正当流感盛行之际，再次复查了各项细菌、病毒等病原菌检查，全阴！辅助检查也找不到明确的感染灶！怎么办？？？我们立即给予血液病原学宏基因测序（NGS）检测，结果提示EB病毒感染，真是意料之外又在情理之中，作为专业的风湿免疫科，我们深知系统性红斑狼疮这类疾病，由于免疫功能紊乱，非常容易合并感染，但正因为这类患者往往会合并感染不常见的病原体，跟传统的实质脏器感染相比，经常找不到感染灶，这也给诊断造成了相当的困难。我们果断调整激素、免疫抑制剂剂量，同时加用了抗病毒治疗，果然患者症状明显好转，寒战消失、体温逐渐下降至正常，各项指标也在好转。

但是，好景不长，患者体温恢复正常后不到一周，突然出现幻视、幻听等精神症状。我们立即请双心科专家会诊对症治疗，并分析讨论病情，到底是神经精神狼疮、噬血中枢累及还是合并颅内感染？或者合并药物因素？此外，由于患者是医学生，有医学基础常识，会不会因为知道病情严重，产生心理障碍而导致精神症状？以上似乎都不能否认。

我们在药物治疗的同时，首先给予患者精神心理安抚，护士长白伟莉带领护理人员，每天进行常规的护理工作外，不停地对其进行心理疏导，减轻患者的心理压力，张薇主任医师、李静主治医师及各位值班医师也给予患者充分的劝慰和关注。

同时，张薇主任组织所有医生进行病例讨论，并查阅大量文献资料进行学习，首先停用可能致幻的药物，并给予改善精神症状的对症治疗，同时复查相关项目，评价患者的病情活动度，从细微处着手，抽丝剥茧，逐渐深入。然而，当停用了所有可能导致精神症状的药物后，患者精神症状并未好转，甚至出现了谵妄、情绪激动、自杀倾向等，通过对患者的病情活动进行评估，也不倾向于神经精神狼疮。于是张薇主任果断指挥，腰穿复查脑脊液！主管医师李静立即给予患者进行腰椎穿刺术，脑脊液送检常规、生化、阿利新兰染色、结核抗原、改良抗酸染色、病毒系列均正常，排掉了中枢神经系统感染，但细胞学检测出现了吞噬细胞，看到这张“沉甸甸”的报告单把全科医护的心提到了嗓子眼。噬血细胞综合征本就罕见凶险，累及中枢神经系统则更为罕见，同时病死率极高，预后较差，这对我们医生来说更是新的挑战，下一步治疗该如何进行？大家都捏着一把汗，看着患者年轻的脸庞，家属含泪的殷切眼神，无论如何我们都要全力以赴。

张薇主任每次都能在危急关头做出准确判断，该患者目前考虑噬血综合征导致神经系统损伤，前期治疗后患者原发病及合并感染的确得到了改善，感染指标下降，体温高峰改善，然而，噬血综合征相关指标虽然有所下降，并不能说明噬血过程已经稳定。重症狼疮合并噬血细胞综合征，首先发病机制复杂，其次病情危重，死亡率极高，同时病程较长，容易反复。这提示我们需要更有耐心，改善噬血的治疗还应加强。真是屋漏偏逢连阴雨，所有的并发症都被这个花季少女经历了一番。在作出准确判断后，我们再次启用了新一轮的治疗方案，丙球再次冲击、调整了激素剂量、加用依托泊苷诱导缓解、以及改善精神症状等对症治疗，功夫不负有心人，患者病情终于得到控制，精神症状逐渐好转，生命体征渐稳定，实验室指标也逐渐好转，终于让我们悬着的那颗心落了下来。

患者病情稳定后，加用了免疫抑制剂诱导缓解，未再次出现发热、头痛等症。历经40个日夜的艰苦奋战，全科医护人员不知查了多少资料，调阅了所有国内外有关“噬血”的文献，为患者制定精准的治疗方案。张薇主任组织了多次学习及病情讨论，李静主管医师40天无休，周末坚持天天来院查房，白伟莉护士长带领所有护士多次进行护理查房、反复进行相关知识学习，在日常护理工作外，更无微不至地关心患者及家属，为患者洗头、打水等等。整个医护团队数不清跟患者及家属进行了多少次病情沟通和安慰鼓励，无论是患者的病情和大家的心理，都经过了“过山车”一样的考验，在风湿免疫五病区全体医护人员的共同努力下，终于将患者从“鬼门关”救了回来，当看到这个花季少女恢复了健康，能够精神奕奕地跟我们交谈道谢，当看到患者和家属脸上露出满意的微笑的时候，我们感觉一切辛苦都是值得的。

危急时刻彰显团队协作的重要性，正是我们每一位优秀、负责的医护人员组成了一支卓越的团队，演绎了共同携手、护佑患者安全的感人故事。通过对该名患者的成功救治，体现了我科对于疑难危重症患者的诊治水准，同时体现了多学科合作（MDT）在疑难危重症中的重要性，相信在大家共同的努力下，我们的明天会更好！

噬血细胞综合征（hemophagocytic syndrome，HPS）又称噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（hemophagocytic lymphohistiocytosis， HLH），是一组由多种原因引起的淋巴细胞、单核细胞及巨噬细胞系统过度激活和增殖，从而诱发大量炎症细胞因子释放，临床上以持续发热、肝脾肿大、全血细胞减少及骨髓、肝、脾、淋巴结组织出现噬血现象为特征的综合征。

由于触发因素不同，HLH可分为原发性和继发性两大类。前者是由于常染色体或性染色体基因缺陷导致的遗传性疾病；后者则是由感染、肿瘤、药物及风湿免疫病等多种病因诱发免疫系统异常活化引起的一种反应性疾病。巨噬细胞活化综合征（macrophage activation syndrome，MAS）是HLH的一种类型，特指继发于风湿免疫病的HLH，亦称为反应性噬血细胞综合征。目前已发现，超过30种系统性或器官特异性自身免疫病和自身炎症性疾病与MAS 相关，其中全身性幼年特发性关节炎是诱发MAS最常见的病因，系统性红斑狼疮、成人斯蒂尔病、川崎病、白塞综合征、皮肌炎、系统性硬化病、混合性结缔组织病、抗磷脂综合征、干燥综合征、强直性脊柱炎和结节病等也均是常见病因。

MAS是风湿免疫病的高危并发症，需要风湿免疫科、血液科、重症医学科等多学科密切合作，一旦诊治延误则会进展为多器官功能衰竭并危及生命。

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